在“总额付费制”下，已加入了社会基本医疗保险的住院病人，在出院结算费用时，医院按基本医疗保险报销比例对其发生的费用自动进行分割。以北京在职职工本年度内第一次住院为例，若在三级医院住院治疗，基本医疗保险将自动承担其住院费用1300元以上部分的85%，而无需患者先行支付。

　　如果病人在基本医疗保险基础上还投保了商业健康保险，保险公司将对符合保险责任的部分补充进行赔偿。

　　DRGs—PPS研究与推进工作专家组牵头人胡牧介绍，新的预付费制度是当患者持诊断书住院或进行手术时，医院将先把患者信息录入电脑，电脑自动将其分到一个诊断组并按照该组的定额进行一次性收费，当患者出院时，实际花费的费用不管是多于定额还是少于定额，都将由院方负责承担。

　　“在这种情况下，医生只有尽可能地节约耗材、尽快将患者治愈，才不至于使实际消耗超出定额，给医院带来亏损。”胡牧表示。

　　一保险公司健康险部总经理表示，实行这一制度，一方面可以遏制过度医疗，减少社会基本医疗保险的整体支出，另一方面也可以使保险公司知晓已纳入DRGs的疾病住院费用，利于预知赔付率和测算相关产品的费率。

　　上述人保健康保险公司人士表示，目前人保健康已在跟进此项目的同时，着手对北京地区的原有产品方案进行升级，以构建领先市场的核心竞争优势。

　　虽然解决了过度医疗问题，执行DRGs-PPS却可能使其他问题产生。

　　上述保险公司健康险部总经理表示，DRGs-PPS可能使医院在诊断过程中，将病人划入费用高的分组，导致治疗费用攀升，同时部分医院可能会因收人减少，取消某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目。

　　“为避免过度诊断，应引入考核机制，进行严格监控，并制定严厉的处罚措施。”上述人士称。

　　在DRGs—PPS发展较成熟的国家，医院首先将通过政府安排和民众选择获得一些病人，民众可以每年对医院进行一次选择，对那些过度诊断或为节省费用延误治疗的医院，患者的满意度将决定它在第二年获得的病人数。

　　“新的方式虽然能在一定程度上解决过度医疗问题，有助于降低保险公司的赔付率，但只要和医院没有股权合作关系，保险公司就难以从根源上改变目前的被动局面。”上述人士表示。