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2.8脑梗死治疗的注意点：①不使用降低脑血流的药物（例过低降血压）。②不使用增高血压和颅内压的药物。③不使用严重影响患者意识的药物。④严格控制溶栓、抗凝和降解药物的临床指征。
出血性中风的发病机理
高血压动脉硬化性脑出血的发病机理可概括如下：1慢性血压增高导致脑动脉壁透明样变性、管壁坚韧性破坏，为血管破裂奠定基础。2血压突然骤增使血管壁或已形成的小动脉瘤破裂出血。3脑血管破裂后血液外流产生“血肿”，当血肿形成后脑容积增大，直接造成颅内压增高，加上血肿对周围组织压迫，造成血循环的障碍，引起缺氧和代谢紊乱等，从而出现相应的临床指征。 除高血压动脉硬化外，脑血管畸形占非外伤性脑出血的30％左右，其中脑动脉瘤居首位。脑动脉瘤破裂大多引起蛛网膜下腔出血（SAH），但不少可同时伴发脑内血肿。SAH时，由于脑血管受血液内的血管活性物质的释放的影响，导致脑血管痉挛、继发性缺血缺氧、脑水肿、脑梗死的发生。 急性出血性中风治疗 主要措施1维持生命机能保持呼吸道通畅、防止缺氧、保证足够营养等。2尽快消除血肿（手术消除血肿、中医行血破瘀）。3尽快控制高血压和颅内高压，以防再出血和脑疝形成，以降低死亡率。4加强监护、加强护理，防治并发症。5尽量保护好脑组织，减少脑损伤，促进脑功能早日康复，降低致残率。
急性出血性中风救治中几个问题的探讨 1止血药的临床应用对脑出血是否需用止血药还未有统一认识。现在多数研究认为不必用，因为脑出血是由于高血压导致血管破坏所致，而不是凝血机制障碍。但目前对合并应激性溃疡和SAH者仍主张用止血剂（例6-氨基已酸、止血敏、PAMBA）。
2 降压药的应用血压升高和血压波动幅度太大，是脑出血的重要诱发因素，而当脑出血发生后，血压的稳定和控制更为重要，这对维护脑循环和制止脑出血和预防再出血都十分重要。一般将Bp控制在140～150／80～90mmHg为宜，但60岁以上者或平时一直在较高水平者则可适当提高10～20mmHg即可。在选用降压药时不宜采用扩血管降压，因为在脑出血时脑血管已处于扩张状态，病灶周围过渡灌注且充血，因此不宜再用扩血管药物。 3 脑水肿处理当临床见到昏睡、昏迷、头痛、呕吐尤其有脑疝形成征象时，应立即进行脱水治疗。常用脱水剂有20％甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、白蛋白、β-七叶皂甙钠等，而尿素、高渗葡萄糖、山梨醇已被取代。为了加强脱水作用常用甘露醇、速尿和地寒米松组成“三合一”脱水剂，其降颅内压作用好。其中甘露具有抑制自由基反应的损害、降低血粘高、增加红细胞变形性、减少红细胞聚集、使脑血管阻力降低、进而增加脑灌流量的作用，静注后10min起效，2～3h降低颅内压作用达到高峰，可维持4～6h；速尿为速效强力的利尿剂，在肾小管过滤障碍、血压较低时仍能起到利尿作用；地塞米松有清除自由基作用、稳定细胞膜结构、稳定血脑屏障、使脑脊液生成减少、加速脑水肿消散的作用。常用剂量甘露醇125～250ml加速尿20～40mg加地寒米松10mg，每日2～4次快速静滴。使用利尿剂时注意水与电解质平衡，避免与损肾类药物合用。甘露醇不宜用长时间，以免损伤肾功能。 4 手术治疗对高血压脑出血的手术治疗，以壳核、外囊、皮质下和小脑出血为适应症。丘脑、桥脑、延脑出血手术治疗不佳，严重昏迷、年龄过大者（70岁以上）及生命体征恶化者不宜手术。手术宜早不宜晚，要求在24～48h内手术。目前多主张采用CT定位钻孔加尿激酶溶解血肿碎吸引流术，此法简单易行，对脑组织损伤小，但有时清除积血不彻底，必要时可改用开颅清除血肿。现在有些临床医生认为在超早期（3～6h内）手术有以下优点：①有利于阻断脑水肿的发生和发展的恶性循环；②尽早地解除因血肿压迫导致的脑疝，降低死亡率和致残率；③超早期手术得到早期止血，防止血肿增大或再出血，有利于神经功能恢复；④手术后意识恢复较快因而减少并发症；⑤超早期手术由于脑水肿轻微，可少用脱水剂，以免脱水剂带来的不利作用；⑥可延长部分病人生命，为下一步抢救争取时间。 5 活血化瘀法80年代前，活血化瘀法仅用于缺血性中风，而禁用于出血性中风急性期；80年代后，尤其90年代以来，人们逐渐认识到出血形成的血肿，是形成出血性中风一系列临床表现的根源，其临床病理生理的变化均由之而起，形成脑血肿（瘀血）椖匀毖毖鯒脑水肿的恶性循环。按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治风先治血，血行风自灭”等理论，以及客观又有瘀血证的依据（CT高密度影、t－PA↓、PAI↑、PAG↑）和脑出血的自止性，同时根据近十余年的临床实践证实本法治疗脑出血是有效（80％以上）和安全的［8］。从现代药理学研究来看，活血化瘀药大多具有改善出血灶局部的微循环、增强吞噬细胞的作用；促进血肿吸收和增快损伤脑组织的修复；解除脑损伤部位血管的痉挛状态，提高脑组织的耐缺氧性；促进血管内皮细胞的修复；降低毛细血管通透性、减少渗出、降低血粘度；抑制脂质过氧化反应、增强SOD、GSH桺x活力，促进自由基清除，防治脑水肿等。目前常用的活血化瘀药有丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、水蛭、血竭、蒲黄、三七、益母草、生大黄、泽兰、炮山甲、当归尾、稀签草、地鳖虫、鸡血藤、牛膝等。由于中风病的中医病机是由风、火、痰、瘀、气、虚六端所致，故在临床治疗时常与熄风、祛痰、通腑、清热、开窍等方相结合，予以辩证施治。 |
