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脑梗死治疗的原则和措施
1 原则总原则是抢救生命、抢救缺血脑组织、防治脑缺血的扩展和复发。
1.1 既要注意综合治疗，更要重视个体化的治疗，要注意辨病、辨症、辨时的治疗。例按超急期（1～6h）、急性期（48h内）和恢复期采用不同的治疗措施。 1.2 重点要注意改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环、阻断脑梗死病理进程，尽量采取中西医结合方法以取长补短。 1.3防治缺血性脑水肿，适时适量地应用脱水降颅内压药物。 1.4急性期及早应用脑细胞保护剂，进行综合治疗，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂和其它脑细胞代谢赋活剂等。 1.5 加强监护和护理，防治并发症、降低死亡率和致残率。 1.6要强调早期规范化康复治疗和消除危险因素的治疗，预防再发。 2 措施急性脑梗死治疗的成功与否，取决于能否及时恢复脑灌注。目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。目前常采用以下措施：
2.1超早期（6h）再通法：①外科方法：例颈动脉内膜切除术及血管成形术。常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛。②溶栓治疗：可选用尿激酶、东菱克栓酶、血浆酶原激活剂（t－PA）等溶栓剂，采取静脉或动脉给药。Tsai等认为PA使阻塞血栓机械性破裂、血管再通。 2.2发病后1～48h不用溶栓治疗者，或在溶栓治疗的同时，也可选用下列药物：例黄芪、丹参、川芎嗪、清开灵、脉络宁、醒脑静、血塞通等注射液加入生理盐水或低分子右旋糖酐静滴；也可选用抗凝剂如速避凝和抗血小板制剂如阿斯匹林、抵克立得和银杏叶制剂等。注意在发病24h之内最好不用糖水滴入。 2.3在上述急性期治疗的同时应注意再灌注损伤可选用钙离子拮抗剂阻止钙内流、解除血管痉挛、增加血流量、改善微循环；按血压情况选用尼莫地平、尼莫通、西比灵等；自由基清除剂、神经细胞赋活剂，以保护缺血半暗带减少神经细胞凋亡、DND等；还可用甘露醇、VitE、VitC、地塞米松、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂（NK?01）等。 2.4加强护理，注意监护神志、瞳孔、T、P、R、Bp、血气分析、颅内压、血白分、血糖、ET、血小板α颗总第26期第8卷陈汝兴脑中风救治的若干进展·69·粒膜蛋白（GMP-40）、MDA、SOD等，注意消炎、降温、降低高血糖等。 2.5重症脑梗死可提早应用脱水降颅内压药，如甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、β-七叶皂甙等。 2.6发病后3～14d阶段的治疗：①发病后3d左右应用脱水剂降颅内压3d左右，减轻脑水肿，改善微循环，如有脑疝或小脑大面积梗塞则可考虑外科治疗。②继续应用上述保护脑的有效措施和并发症的治疗。③早期康复治疗。④中医中药、针灸等辩证施治。例风痰阻络者采用熄风化痰、清热化痰、活血化痰、化痰开窍及通腑化痰法等；若气虚血瘀者采用益气活血法；若痰热腑实者采用通腑清热法；若肝阳暴亢者可采用平肝熄风法；若阳闭者可用安宫牛黄丸、醒脑静注射液；若脱证者可用参附或参麦、生脉针静滴。 2.7恢复期康复治疗：①继续和酌情调整细胞保护剂或细胞赋活剂以及神经递质替代剂，例右旋苯丙胺促进瘫痪肢体运动功能恢复和使用溴隐亭和卡比多巴加左旋多巴治疗失语。②中西医结合治疗，例如针灸、按摩、推拿、气功、药浴、理疗、中药加光量子血疗、高压氧舱、康复锻炼（包括认知功能、语言功能和肢体运动）和精神调养等。③预防再发，开展危险因素的预防，例如戒烟、禁酒、减肥、降过高血压、降脂、降血糖、降血粘度以及抗血小板聚集（肠溶阿斯匹林、抵克立得）等。 |
