哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。表现为反复发作性咳嗽、喘鸣及呼吸困难，并伴有可逆性气道受阻和气道高反应性。哮喘发作时，炎性细胞浸润渗出、释放细胞因子和炎性介质，使气道内壁肿胀(发炎)、分泌物稠性粘液，环绕气道的平滑肌收缩，使气管狭窄，上述这些气道的变化，阻塞了空气的流动，出现呼吸困难。急性哮喘发作分为轻、中、重。病情恶化通常在数小时或数天内发生，偶也可在数分中内迅速恶化。对哮喘急性发作治疗不及时，可使病情进一步恶化，甚至死亡。配合医生完成各项治疗进行整体护理是哮喘急性发作及早得到缓解的有效保证。

1　临床资料

　　28例临床症状均有咳嗽、气短、呼吸困难，肺部听诊喘鸣音。医疗诊断为哮喘急性发作。年龄3岁以下4例，4～6岁14例，7～12岁10例。8例在家中吸入过必可酮气雾剂，15例在急诊室用高流量氧吸入过喘乐宁，未缓解收入院，病人入院后均应用了氨茶碱静脉注射、糖皮质激素静脉注射和吸入β2激动剂。24 h后肺部听诊喘鸣音消失，无呼吸困难。

2　主要护理问题

2.1　气体交换受损：与气道狭窄、炎症有关。
2.2　清理呼吸道无效：与咳嗽、分泌物多有关。
2.3　焦虑、恐惧：与疾病的痛苦、环境改变有关。
2.4　有体液失衡的危险：与进食少、出汗多、呼吸快有关。
2.5　潜在的并发症：与治疗哮喘的药物有关。
2.6　潜在的并发症：呼吸衰竭、心功能不全。

3　护理措施

3.1　氧疗。立即经鼻导管或口罩给氧吸入(氧气浓度为40%～50%)。有二氧化碳潴留宜持续低流量给氧(氧气浓度为30%)。吸氧前应清除呼吸道分泌物，婴幼儿用吸痰器吸除呼吸道分泌物，儿童可嘱其咳嗽，排痰后吸氧。
3.2　及时建立两个静脉通道，用输液泵给药，选用静脉留置针穿刺，保证输入的药物准时、顺利和安全。静脉留置针既方便随时给药又可避免因患儿不合作、烦躁或因活动而造成液体外渗。一条静脉通路用于哮喘特效药的输入，另一条静脉通路用于一般药物输入。
3.2.1　确保氨茶碱和糖皮质激素准确无误地输入。氨茶碱具有良好的扩张支气管作用，是治疗哮喘急性发作必不可少的有效药物。氨茶碱第一步先给负荷量4～6 mg/kg，加入10%的葡萄糖50 ml中30 min用泵输入，以后每小时以0.8～1 mg/kg的速度静脉推注维持，每日总量不超过1～1.5 g，直到肺部听诊哮鸣音明显减少或消失再改为口服。静脉输注氨茶碱不能间断，在每次输完时应提醒医生决定是否继续输注或改为口服。糖皮质激素为最有效的抗炎药物，其作用可减少微血管渗漏，抑制细胞因子生成，干扰白三烯的合成，增加气道平滑肌对β2激动剂的敏感性，以吸入用药方式为首选。急性发作病情严重者应通过静脉给药方式。选用氢化可的松每次5～10 mg/kg，每日2～3次，病情缓解后逐渐减量，改为口服给药。
3.2.2　补液、纠正酸中毒及电解质紊乱。哮喘发作时，患儿出汗多(有时大汗淋漓)，张口呼吸，从呼吸道丢失水分增多，氨茶碱等强心利尿药使尿量相对增加等因素，使患儿体内水分大量丢失，而此时患儿摄入水分、食物不足，造成组织脱水，痰液变稠易形成无法咯出的粘液痰栓，广泛阻塞大小气道，加重呼吸困难。所以，要及时补液纠正电解质紊乱，同时注意输液速度以免加重心脏的负荷。
3.3　解除支气管痉挛，改善呼吸困难，确保喘乐宁雾化液的吸入。依医嘱用高流量氧气或空气压缩泵雾化机作为动力雾化吸入支气管扩张剂喘乐宁雾化液。喘乐宁对支气管平滑肌的舒张作用强而持久，对心血管和中枢神经系统影响小，被认为是目前比较安全有效的药物，一般在吸药后1～5 min起作用，30 min时作用最为明显，必要时可隔30 min后重复使用。雾化器主要由药杯与T型管相连的口器、面罩与压缩泵或氧气瓶相连的薄塑料管构成，适用于任何年龄。吸入喘乐宁剂量1岁以内0.25 ml、1～5岁0.5 ml、6～10岁0.75 ml、大于10岁1 ml，加生理盐水稀释至2 ml，抽取药液注入雾化器药杯中。合作的大患儿将口器放入口内，闭上口唇，开动压缩泵或氧气，氧气流量需5～7 ml/min，嘱其用口进行慢而深的呼吸，约10 min可将药物吸完，幼儿、不合作者可用面罩。吸药时患儿最好采取坐位、半卧位或抱起，雾化器的药杯应垂直才能喷出药雾。哭闹剧烈的患儿用水合氯醛保留灌肠镇静后再吸入。
3.4　促进排痰。痰液阻塞气道是急症哮喘病情难以缓解的重要原因之一。因此加强排痰，保持气道通畅甚为重要。用超声雾化吸入生理盐水40 ml、糜蛋白酶5 mg、庆大霉素2万U、地塞米松2 mg,每隔4 h可重复吸入，有稀释痰液、湿化气道、消炎的作用。超雾后拍背鼓励咳嗽排痰，不能咯出的可用吸痰器经口、鼻腔吸出。
3.5　监测生命体征，记录出入量，防止并发症的发生。观察神志及精神状态，患儿多表现为焦虑、烦躁不安、恐惧，若表现为嗜睡、意识模糊、不能讲话则表明病情危重。观察血气结果，用心电监测仪监测呼吸、心跳的频率和节律，防止呼吸衰竭和心力衰竭的发生。并注意血生化的变化。
3.6　心理护理。心理护理应贯穿于整个治疗护理过程。患儿因喘憋而感到恐惧，特别是首次发作的，应耐心地解释，通过护理干预缓解患儿的紧张心理。还可让哮喘缓解的病儿现身说法，利用暗示法，让患儿看到希望，增强信心，配合治疗。与家长沟通讲解有关的哮喘知识及用药情况，在急性发作期可让家长陪护，满足患儿的安全、爱与归属的需要。儿童病人的心理护理，实际上在很大程度上是对家长的心理支持，家长的心理状态对儿童病人有着直接的影响［1］。
3.7　配合医生做好氨茶碱的药物浓度监测。氨茶碱只有稳定的血药浓度才能达到有效控制哮喘的发作。临床药效的研究，发现氨茶碱发挥作用的有效血浓度为5～15 mg/ml。如24 h内口服或静注过氨茶碱，在继续用氨茶碱时应取静脉血1 ml查血药浓度，给药1 h后或4～6 h后再取血查血药浓度，从而进一步调整临床用药。静脉取血时应避开给药血管，远离输液部位。防止液体外渗，以免影响血药浓度的准确性。
3.8　药物毒副作用的观察护理。氨茶碱的中毒量与治疗量接近。密切观察氨茶碱的中毒症状，如头痛、恶心、呕吐、腹痛、心悸、心律失常，也可兴奋中枢烦躁不安，甚至惊厥［2］。应及时与医生联系根据血药浓度调整药量，做好中毒抢救准备，轻微的症状几天可消失。
　　喘乐宁的副作用虽很少见，但可能会引起胸痛、心动过速、心律不齐、头痛、恶心、呕吐仍需密切观察。　

李恬(首都医科大学北京儿童医院，北京 100045)
赵德环(首都医科大学北京儿童医院，北京 100045)

参考文献：
［1］　胡佩诚.医护心理学［J］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.5.
［2］　周小凤，陈登蓉.静脉滴注氨茶碱致继发性癫痫1例［J］.中华护理杂志，1999，34(4)：208.